quarta-feira, 4 de maio de 2011

Texto nefrologia: Glomerulopatias

Glomerulopatias
Introdução
Abordagem de glomerulopatias
1. Síndrome clínica
Síndrome nefrótica? Nefrítica?
2. Padrão da glomerulopatia
Histologia... permite suspeitar da etiologia...
3. Etiologia
A) Renal (primárias)
B) Sistêmica (secundárias)
Consequência renal de uma doença sistêmica.
Tipo Tempo
Aguda Dias
Rapidamente progressiva Semanas
Crônica Meses
Introdução
A queixa do paciente normalmente é uma alteração ao EAS... Início abrupto de
Hematúria
É a queixa mais frequente...
Pode ser glomerular ou não glomerular...
 Proteinúria
 Insuficiência renal
 Oligúria
 Hipertensão
 Edema é possível
Fisiopatologia
Células mesangiais: dão sustentação...
Capilar glomerular com endotélio fenestrado... MBG com poros...
Podócitos recobrem a MBG... Espaço de Bowman...
Epitélio parietal da cápsula de Bowman... pode crescer e formar os crescentes... Fisiopatologia – Anticorpo anti-membrana basal x Síndrome de Goodpasture Fisiopatologia – Depósito de imunocomplexos – LES e GN pós-infecções
Fisiopatologia – Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) – Sd de Wegener
Liga-se ao endotélio e ativa os neutrófilos...
Síndrome Nefrítica Inflamação aguda renal... Investigação
 Urina I (EAS): hematúria; dismorfismo eritrocitário; proteinúria < 3 g/dia.
 Creatinina: mexeu com a função renal?
 CH50 e C3: ativou ou não o complemento?
 Doença de base: existe sinais e sintomas que indicam umas causa secundária?
Definição
Início abrupto de
Hematúria
Edema
 Proteinúria < 3 g/dia
 Hipoalbuminemia < 3g/dL: perde proteína.
 Hiperlipidemia
 Hiperlipidúria
 Aumento do volume extravascular
Cuidados iniciais independente de sódio
 Repouso / restrição leve de sódio: para evitar aumento do edema.
 Restauração do volume extracelular
o Diuréticos (furosemida / clortalidona).
o Albumina (sinais de hipoperfusão/edema refratário aos diuréticos).
 Controle rigoroso da PA: hipertensão acelera a lesão glomerular já instalada.
 Evitar evolução para IRC.
 Imunossupressão se indicada.
Mecanismos de proteinúria (Nefrítica ou Nefrótica)
 Filtração glomerular.
o Barreira elétrica: bloqueio de proteínas eletronegativas (evita albuminúria).
o Tamanho protéico: bloqueio de PTN de alto peso molecular.
o Elevação da pressão de filtração glomerular.
 Secreção tubular.
 Não reabsorção tubular.
 Perdas normais: até 10mg/dia.
Tipos de proteinúria
 Glomerulares
o Índice de seletividade (IS): que tamanho de partícula está passando...
 Clearence Ig / Clearence transferrina
 Proteinúria seletiva: <0,2 (melhor resposta clínica)... partículas pequenas estão passando...
 Proteinúria não seletiva: >0,2... agressões mais intensas...
 Tubulares
o Incapacidade de reabsorção
 Lesão tubular renal (NTA)
o Secreção tubular
 Nefropatia intersticial
 Extravasamento
o Aumento de proteínas de baixo peso molecular (<40mil Kd)
o Bence-Jones / mioglobinúria: normalmente elas não circulam no organismo de pessoas normais.
 Funcional
o Associada a posição ortostática / transitórias o Febre / frio / queimadura / alcoolismo agudo o Significado clínico? Nenhum.
o Ou seja, EAS com proteinúria não significa doença necessariamente.
 Persistente... aí é problema...
o Duas amostras em intervalo de 30 dias.
o Nefropatia subjacente até que se prove o contrário.
Investigação de proteinúria
 Fita de imersão (dipstick)... detecta essencialmente albumina... faz parte do EAS... ou seja, você pode ter proteinúria que não aparece no EAS... devemos pedir o método turbimétrico...
o Albumina > 300 mg/L
o Proteinúria glomerular
 Turbimétrico (ácido sulfossalicílico)
o Proteinúria genérica
Proteinúria glomerular Proteinúria sem albumina
Fita + -
Turbimétrico + +
Investigação
 Urina I: proteinúria...
 Creatinina.
 Eletroforese de proteínas.
 Proteinúria de 24 horas.
 USG de rins.
Investigação de doenças genéricas
 Hemograma
 Glicemia
 PPF (S. mansoni)
 FAN
 HBV e HBC
 Sífilis (LES pode dar VDRL positivo)
 HIV
 Outras doenças infecciosas
 Neoplasias Hematúria do nefrítico Investigação
 Urina I: dimorfismo (mostra MBG inflamada... poros por onde passam os eritrócitos)... hematúria sem
dimorfismo pense em outro sítio (ureteral; vesical).
 USG
 Complemento é consumido?
 Colagenoses: basicamente LES.
 História familiar de IRC / doença renal
o Síndrome de Alport
 Audiometria / fundo de olho
GN rapidamente progressiva
É a principal lesão que dá síndrome nefrítica.
Definição
Síndrome nefrítica + rápida perda da função renal (dias/semanas). Geralmente por GN crescênticas.
Tem que reconhecer e tratar agressivamente.
Nefríticos com alteração de função renal = BIÓPSIA com imunohistoquímica + ME + HE Classificação (imunoflorescência)
1. Depósitos lineares
 Anticorpo anti-membrana basal glomerular
o Sd Goodpasture.
 Pesquisa de anticorpo anti-membrana basal.
2. Depósitos granulares de imunocomplexos
 GN pós-infecciosas (ECO para ver endocardite/ASLO/HBV/HBC)
 Berger / Henoch-Schonlein
 GN lúpica (FAN/anti-DNA)
 GN da crioglobulinemia mista - Waldenstron (crioglobulina)
 GN idiopáticas
3. Ausência de depósitos significativos (pauci-imune); geralmente ANCA positiva
 GN da poliangeíte microscópica... bem mais raro...
 GN da granulomatose de Wegener... bem mais comum...
 GN idiopáticas.
Indicações de biópsia renal
Absolutas
o Síndrome nefrótica em adultos.
o Insuficiência renal de causa não definida.
o GN rapidamente progressiva.
Relativas
o Hematúria de origem glomerular: doente só tem dismorfismo.
o Hematúria + proteinúria leve.
o Proteinúria leve.
Deve haver rins de tamanho normal... quem já tem rim atrófico não adianta fazer biópsia porque não estaremos salvando porra nenhuma...
Utilizaremos MO / Imuno-histoquímica / ME.
Classificação das doenças glomerulares
GMP primárias – padrão de histologia
 Lesões mínimas.
 GESF.
 GN proliferativa mesangial
o IgA/IgM
 GN membranoproliferativa
o Tipo I – subendotelial / Tipo II – depósitos densos
 GN crescênticas
 GN fibrilares
GN de doenças sistêmicas
 LES
 Doença mista
 Dermatomiosite
 Artrite reumatóide
 Granulomatose de Wegener.
 Sd. Sjogren
 Amiloidose
 Doença de cadeia leve / pesada
 Sarcoidose
 Goodpasture
 Crioglobulinemia
 Epidermólise
 Arterite de Takayasu
GN de doenças infecciosas
 GNDA
 Endocardite
 Sífilis
 TBC/Hanseníase
 Ricketsia
 Clamídia
 Micoplasma
 HIV / HBV / HCV
 CMV
 Mononucleose
 Herpes zoster
 Malária
 Toxoplasmose
 Helmintos
GN de doenças neoplásicas
 Carcinomas
o Rim/cólon/pulmão/mama/tireóide/ovário
 Tu Wilms
 Melanoma
 Mesotelioma
 Leucemias
 Linfomas
 Macroglobulinemia de Waldenstrom
GN de doenças hereditárias
 Doença de Alport
 Lipoidoses (Fabry)
 Anemia Falciforme
 Deficiência de alfa1-antitripsina
Miscelânea
 SHEG
 Retocolite
 Pericardite constrictiva
 Radiação
 Obesidade
 Estenose de artéria renal
GN por drogas / toxinas / alérgenos
Geralmente lesa a medula renal... lesam o interstício renal... mas podem lesar o glomérulo...
 Probenecid
 Mercúrio
 Captopril
 Picada de abelha
 Lítio
 AINH
 Veneno de cobra
Doenças primárias do glomérulo
Nefropatia por IgA – Doença de Berger
 Depósito de IgA no mesângio determinando...
 Hematúria macroscópica após infecção... pode ser recidivante... a cada episódio de infecção...
 Hematúria / proteinúria assintomática.
 Evolução benigna.
 IRC em 20% dos casos / 10-20 anos.
 Lesão histológica mais comum: GESF...
 DX: biópsia mostra imunohistoquímica com IgA no mesângio...
 Tratamento depende da biópsia...
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Lesão + Imunoflorescência permite suspeitar de doenças... ME não precisa saber...
Síndrome Nefrótica (outra apresentação clínica)
Predomina proteinúria...
Lesões mínimas (>90% resposta)
Principal mecanismo de lesão da Síndrome Nefrótica... Histologia não mostra nada...
Só vê ao ME... os poros entre os podócitos se fundem... Tratamento da primeira crise
 Prednisona 1 mg/kg/d até 16 semanas.
Tratamento da segunda crise
 Prednisona
Recidivas freqüentes
 Ciclofosfamida ou clorambucil.
Corticodependentes – fica com a lesão mínima cronicamente
 Ciclofosfamida
GESF (30-60% para IRC)
Pior prognóstico.
 Creatinina elevada.
 Fibrose intersticial.
 HAS.
 Proteinúria nefrótica.
 Não resposta ao corticóide. Tratamento
 Prednisona 6 meses.
 Citotóxico na resistência... imunossupressão pesada.
GN membranosa (maioria é idiopática)
Espessamento da parede dos capilares glomerulares... membrana basal vai se espessando... endotélio vai sendo comprimido... há perda de luz de perfusão...
Bom prognóstico.
 Mulher / criança / jovem.
 Associada a drogas.
 Proteinúria < 3,5 g/dia.
 Creatinina normal até o terceiro ano de evolução da lesão ... depois piora... Relação com
HBV / HBC / LES / Neoplasias / Drogas.
Trombose de veia renal (5-50%): aumenta a TFG... acelera a lesão do doente... podemos ter que anticoagular para diminuir a lesão...
Tratamento
 Baixo risco: observação.
 Alto risco: ciclofosfamida ou clorambucil.
GN membranoproliferativa (lembre de causas secundárias)
Causas secundárias
 Esquistossomose.
 HIV.
 HBV/HCV.
Colagenoses – LES
Evolução da GNM primária tem prognóstico ruim
 IRC 60% em 10 anos. Tratamento
 Creatinina normal sem proteinúria nefrótica.
o Renoproteção + IECA/BRA.
 Creatinina alterada e proteinúria nefrótica
o AAS / dipiridamol.
Histologia: acentuação da lobulação (folhas de trevo); hipercelularidade das células mesangiais;
espessamento da parede dos capilares glomerulares.
GN Rapidamente progressivas
Mau prognóstico.
GN crescêntica com anticorpo anti-MBG.
 Com ou sem hemorragia alveolar.
 Tratamento: plasmaferese + corticóide + ciclofosfamida.
GN crescêntica por imunocomplexos (os imunocomplexos sistêmicos que se depoistam ali)
 Pulso com corticóide.
 Tratamento da causa de base.
Histologia de crescentes: células proliferadas do folheto parietal da cápsula de Bowman e monócitos, que reduzem ou obliteram o espaço de Bowman e se fundem com os tufos capilares... perde TFG e por isso o paciente evolui rapidamente para IR.
GN crescêntica pauci-imune
 Anca positivo ou negativo: ciclofosfamida + corticóide.
Medidas de renoproteção para qualquer doente com glomerulopatia aguda ou crônica
 Restrição protéica se creatinina > 3 g/dL.
O glomérulo que filtra pouco... se receber mais proteína, vai ter sua lesão agravada.
 Controle pressórico (IECA)
Evita aceleração da lesão... verifique a creatinina...
 Tratamento das dislipidemias (estatinas)
 Redução da proteinúrias
o IECA / BRA (ação direta) pode ser em associação: diminuímos a pressão hidrostática que manda proteínas para a cápsula de Bowman.
 Perda de peso
Os obesos com piora da função renal podem ter melhora perdendo peso.
 Interrupção do tabagismo
Cigarro também está associado a piora da função renal.
GN secundárias
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Nefropatia diabética
 20-30% dos pacientes.
 IRC mais frequente no DM tipo 1.
 Segunda causa de IRC – Brasil.
 Primeira causa de IRC – EUA.
 3 fases
o Microalbuminúria 30-200mg/24h.
o Nefropatia clínica.
o Insuficiência renal.
 Tratamento / prevenção
o Controle glicêmico.
o Controle pressórico.
 IECA
 BRA?
o Controle lipêmico.
 DM I ou II normotenso com microalbuminúria
o IECA
GNDA
 Pós faringite aguda / infecção de pele.
 Estreptococo do grupo A (pygenes) / Estafilococo.
 Hematúria franca aguda após 7-211 dias (faringite) ou 14-28 dias (impetigo)..
 Associada a proteinúria / HAS / IRA.
 Dosagem de C3 baixa / normal em 4-6 semanas.
 Hematúria microscópica até por 1 ano.
 Histologia
o Espaço de Bowman é comprimido pelo maior volume dos tufos capilares.
o Proliferação glomerular, infiltração neutrofílica por fixação do complemento /
imunocomplexos.
GN Lúpica (60% do LES)
 Biópsia
o Definição da classe histológica.
o Exclusão de outras causas:
 Microangiopatia/trombose
o Definir atividade / cronicidade.
o Causas associadas
 Problemas no tratamento
o Remissão de 80%.
o 30% dos pacientes imunossuprimidos têm reativação.
o 10% dos pacientes evoluem para IRC em 10 anos.
o Toxicidade
 Classificação (OMS-1995)
o Classe I – Glomérulos normais.
o Classe II – Alterações mesangiais puras.
o Classe III – GN proliferativa segmentar e focal.
o Classe IV – GN proliferativa difusa.
o Classe V – GN membranosa.
o Classe VI – GN esclerosante avançada.
 Classificação (Society of Nephrology – 2004)
o Classe I – Depósitos mesangiais sem hipercelularidade.
o Classe II – Depósitos mesangiais com hipercelularidade.
o Classe III – GN focal (<50% dos glomérulos) com lesões ativas / escleróticas.
o Classe IV – GN focal (<50% dos glomérulos) com lesões ativas / escleróticas.
 S-segmentar / G-global.
o Classe V – GN membranosa.
o Classe VI – GN esclerosante avançada.
 Marcadores prognósticos
o Raça não branca.
o HAS não controlada.
o Sinais de cronicidade renal.
o Intensidade da disfunção renal na apresentação do quadro.
o Má resposta ao tratamento.
o Recidivas.
 Objetivos do tratamento
o Remissão da atividade.
o Prevenção de reativações.
o Interrupção da perda crônica da função renal.
o Segunda fase no tratamento
 Indução / manutenção.
 Classes I e II (OMS)
o Sem tratamento específico.
 Classe III (OMS)
o GN focal leve (25% dos glomérulos)
 Sem tratamento específico – imunossupressão leve.
o GN focal severa (40-50% dos glomérulos)
 Igual a classe IV.
 Classe IV (OMS)
o Indução: ciclofosfamida e corticóide.
o Manutenção: azatioprina ou micofenolato.
 Classe V (OMS)
o Função renal normal / proteinúria: observação.
o Função renal alterada
 Indução: pulsos de ciclofosfamida e corticóide.
 Manutenção: azatioprina ou micofenolato.
 Classe VI (OMS)
o Controle dos sintomas associados ao LES.
 Opções no rim terminal
o Diálise / transplante.
GN por infecções virais
HCV
HBV
HIV
o GN membranoproliferativa I
o GN membranoproliferativa I + crioglobulina
 Púrpura palpável / GN / queda do complemento
o GN membranosa
o Tratamento: alfa-interferon peguilado.
o Se hepatite: +ribavirina.
o GN membranosa.
o GN membranoproliferativa I.
o PAN.
o Nefropatia por IgA.
o Tratamento: alfa-interferon peguilado.
o Anti-viral (lamivudina) sem efeito sobre a GN.
o GESF
o Associação com outras GN por outras infecções.
o Tratamento
 IECA / corticóide: diminui proteinúria.
 Tratamento do próprio HIV.
GN por parasitas
Esquistossomose
o GN proliferativa mesangial.
o GN lesões mínimas.
o GN membranosa.
o GN membranoproliferativa I.
o Tratamento: oxaminiquine / praziquantel.
GN por amiloidose renal
 10% de Síndrome nefrótica > 60 anos.
 Depósito de material amilóide nos tecidos.
 Paraproteína anormal (plasmócitos).
 AL ou AA (inflamação crônica).
 GN é a manifestação mais comum:
o Miocardiopatia restritiva.
o Neuropatia.
o Hepatoesplenomegalia.
 Tratamento: agentes alquilantes / TMO.
Doenças Tubulo-Intersticiais
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Histologia: Interstício infiltrado por neutrófilos e linfócitos agredindo a MB dos túbulos; epitélio tubular degenerado, com focos de descamação parcial e acúmulo de restos celulares na luz; áreas de fibrose intersticial.
Insuficiência Renal Crônica
A IRC consiste na perda progressiva e irreversível da função renal, de tal forma que nas fases mais avançadas, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno.
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Causas de IRC
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Avaliação da função renal
Cockcroft-Gault
Nefropatias crônicas progressivas
 Mecanismos imunológicos
 Mecanismos não-imunológicos
Mecanismos de adaptação funcional à perda de néfrons
 Não ocorre formação de novos néfrons
o Há aumento da filtração glomerular por néfron (SNGFR)
o Queda da RV das arteríolas aferentes e eferentes (RA e RE)
o Aumento do fluxo plasmático glomerular (QA)
o RA>RE
o Aumento da pressão capilar glomerular (PGC)
o Aumento de SNGFR
Adaptações estruturais
 Crescimento renal compensatório
o Hiperplasia e hipertrofia
o Aumento do peso renal.
o Aumento da área de superfície de corte.
o Aumento do tamanho dos glomérulos.
o Aumento do tamanho dos túbulos (mais proximais).
o Aumento desproporcional do córtex em relação à medula.
O preço desta adaptação
A IRC independentemente das causas desencadeantes é geralmente uma doença progressiva. Progressão das nefropatias
Tipo de doença renal
Progressão das nefropatias
Características não modificáveis dos pacientes
 Rápido declínio do RFG.
 Raça negra.
 Sexo masculino.
 Menor função renal no início.
 Idosos.
Progressão das nefropatias
Características modificáveis
Relação entre PAM e declínio do RFG Progressão das nefropatias
Intervenções
Diminuem progressão:
 Controle estrito da glicemia (queda do desenvolvimento).
 Controle estrito da pressão sanguínea.
 IECA e BRA.
Dados não conclusivos
 Dieta hipoprotéica.
 Tratamento hipolipemiante.
 Correção da anemia com EPO e/ou ferro.
Fatores de risco para declínio agudo de função renal
 Depleção de volume.
 Contraste radiográfico intravenoso.
 Certos ATB (aminoglicosídeos e anfo B).
 AINH.
 IECA e BRA-2.
 Ciclosporina e tracolimus.
 Obstrução do trato urinário.
Aumenta creatinina.
Diminui tamanho renal.
Porém: diabetes, mieloma, amiloidose, HM, esclerodermia, DRP, nefropatia obstrutiva  tamanho normal ou aumentado.
IRC
Investigação clínica
 Anamnese completa
 Alterações urinárias
 Hipertensão
 Diabetes
 Antecedentes familiares.
Exame físico
 Sinais de hipervolemia.
 Hipertensão.
 Avaliação neurológica.
Anemia na IRC Características
 Normocrômica.
 Normocítica.
 Hipoproliferativa.
 Reticulócitos corrigidos não aumentados.
 Série vermelha na MO normal ou diminuída. Causas
 Queda relativa da EPO.
 Inibidores da eritropoiese.
 Queda da sobrevida eritrocitária.
 Carencial
o Ferro.
o Ácido fólico.
o Vitamina B12.
 Hiperparatireoidismo.
 Patologias associadas.
Outras alterações hematológicas
 Tendência a sangramento
o Alteração da função plaquetária.
 Inibição da fagocitose.
 Linfocitopenia.
 Aumento da susceptibilidade a infecções e tumores. Prevalência de Hipertensão Arterial
IRC – Fisiopatologia da HA
 HA essencial pré-existente.
 Expansão do volume de fluido extracelular.
 Estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
 Aumento da atividade simpática.
 Fatores endógenos com atividade digitálica.
 Alteração da endotelina – óxido nítrico.
 Administração de EPO.
 Aumento do conteúdo celular de cálcio – PTH.
 Calcificações arteriais.
 Doenças renais vasculares (Reno-vascular)
Doença óssea – Hiperparatireoidismo Aumento do fósforo sérico (GFR < 60 mL/min). Queda da filtração glomerular.
Queda do calcitriol. Perda de massa renal.
Inibição da 1alfa-hidroxilase renal pelo aumento do fósforo.
Queda do cálcio sérico (GFR < 30 mL/min)
Diminuição da absorção intestinal (queda do calcitriol). Precipitação com o fósforo.
Interrelação entre cálcio, fósforo e calcitriol – efeitos sobre as paratireóides
Estimulação da paratireóide
 Aumento da secreção de PTH.
 Proliferação policlonal.
 Proliferação monoclonal.
Perda dos receptores de Vitamina D e cálcio.
Manifestações do hiperparatireoidismo
 Osteíte fibrosa cística.
 Prurido cutâneo.
 Calcificações metastáticas.
 Úlceras e necrose cutâneas (calcifilaxia).
 Refratariedade à EPO.
 Prejuízo da função cardíaca.
Profilaxia e tratamento do hiperparatireoidismo
Profilaxia
 Controles dos níveis de fósforo: dieta e quelantes.
 Controle dos níveis de cálcio suplementar: cálcio e calcitriol. Tratamento
 Pulso oral ou endovenoso de calcitriol.
 Paratireoidectomia.
Doença adinâmica – cuidado com excesso de tratamento. Osteomalácia – nutrição, repor fósforo.
Hiperparatireoidismo
 Fáscies leonina
 Calcifilaxia
 Calcificação metastática
Alterações metabólicas
 Intolerância à glicose.
 Diminuição do clearance de insulina (GFR < 15 mL/min).
 Dislipidemia tipo IV
o Aumento de TG (lípase tecidual)
o Aumento de colesterol total
 Aumento de ácido úrico (assintomático)
 Aumento do catabolismo protéico e queda de síntese
 Queda de T3
 Aumento de Prolactina
Acidose
Acidose metabólica
Conseqüências
 Doença óssea.
 Performance cardíaca.
 Desnutrição.
 Sobrevida de hemácias.
 Sintomas.
Alterações cutâneas
 Palidez – anemia
 Equipe – Hemostasia
 Prurido
 Hiperpigmentação
Gastrointestinais
 Náuseas e vômitos.
 Soluços.
 Diarréia.
 Hemorragia digestiva.
 Diverticulose.
Neuropatia urêmica
 Depressão ou excitabilidade do SNC.
 Alteração do Sono
o Pesadelos.
o Insônia.
 Alterações do LCR
o Aumento da proteína.
o Aumento de linfócitos.
 Neuropatia periférica
Mortalidade e IRC
Mortalidade cardiovascular: IRCT x população geral
Fatores de risco CV na IRC
Tradicionais
o Idade.
o Sexo masculino.
o HF. o HA. o DM.
o Tabagismo.
o Sedentarismo.
o Dislipidemia.
Não-tradicionais
o Anemia.
o PTH/calcificação.
o Desnutrição.
o Inflamação.
o Sobrecarga de volume.
o Estresse oxidativo.
o Disfunção endotelial.
o Infecções crônicas.
o Homocisteína.
Alvos do tratamento
 PA < 125x75 mmHg (130x80mmHg)
o Média de 4 medicamentos / paciente.
o Proteinúria > 1 g/dia e DM  IECA OU AT1.
 Valores normais de cálcio, fósforo e PTH
o Uso de vitamina D, cálcio e quelantes de fósforo.
 Nutrição
o Níveis normais de bicarbonato e albumina.
 Avaliação seqüencial da função renal
o Predizer progressão, educação, preparação.
Início precoce de diálise / transplante
Indicação de TRS
 HA não-controlada.
 Edema pulmonar.
 Pericardite.
 Encefalopatia e neuropatia periférica avançada.
 Sangramento.
 Náuseas, vômitos e anorexia.
 Desnutrição.
 Hipercalemia não controlada.
 Acidose metabólica não controlada.

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